Sie erreichen uns unter: +49 6221 91120

Das Nierenzentrum: Unsere News & über uns

18Dec

Ebola-Virusinfektionen und akutes Nierenversagen

Fortbildung von Professor Geiger zu dem Thema Ebola-Infektion und akutes Nierenversagen

Ein Beitrag von Martin Zeier

Herr Professor Geiger ist in Frankfurt mit diesen Patienten konfrontiert, weil in Frankfurt eine der nationalen Behandlungszentren für diese höchst gefährliche Infektion besteht. Der Patient wurde intensivmedizinisch nach den üblichen Regeln behandelt, die jetzt nicht besprochen werden sollen. Aufgrund eines akuten Nierenversagens musste der Patient dialysiert werden. Infektiologische Untersuchungen, die sich über die letzten Jahre erstrecken, haben gezeigt, dass die Schwere der Infektion mit der Viruslast (also mit der Anzahl der Viren, die im Blut vorhanden sind) eng korreliert, d.h. je mehr Viren im Blut sind, umso schwerer ist die Infektion.
Bei diesem Fall war es jetzt so, dass aufgrund anderer Forschungen die Idee aufkam, mit Hilfe eines speziellen Filters, welcher mit sogenannten Lektinen beschichtet ist, die in den Virusfällen interagieren, Viren aus dem Blut entfernt werden könnten.

Nach eingehender Beratung mit dem behandelnden Team und in Abstimmung mit der darauf spezialisierten Virologie der Universität Marburg, wurde dieser Heilversuch durchgeführt. Hierbei konnte ca. eine halbe Milliarde Viruspartikel aus dem Blut entfernt werden. Die Details dazu können hier nachgelesen werden. In den folgenden Tagen danach erholte sich der Patient ungewöhnlich rasch und war wenige Wochen später wieder völlig geheilt.
In wie fern diese Virus-Elimination kausal dazu beigetragen hat, lässt sich natürlich an einer einzelnen Behandlung nicht sagen. Trotzdem ist der Befund von größter Bedeutung, da u.U. die extracorporale Entfernung von Infektionspartikeln, in besonders schweren Fällen, eine Therapie-Option darstellen könnte.

 

 

08Nov

American Society of Nephrology 2015

"www.transplantmodels.com" Rechner jetzt Online !

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Das "Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium" hat einen Onlinerechner freigeschaltet, der unter Eingabe individueller Spenderdaten, das Risiko eines potentiellen Spenders, im Verlauf seines weiteren Lebens ohne Nierenspende selbst niereninsuffizient zu werden, einschätzt. Die statistische Risikoeinschätzung erfolgt unter Kalkulation verschiedener Einflussfaktoren wie Alter, Geschlecht, Ethnizität ("white or black"), eGFR, systolischem Blutdruck, Menge an Antihypertensiva, BMI, Diabetes, Albumin zu Kreatinin Ratio und Nikotinanamnese. 

http://www.transplantmodels.com/esrdrisk

 

 

 

07Nov

American Society of Nephrology 2015

Blutdruckeinstellung in der Schwangerschaft - wie stark sollte der Blutdruck gesenkt werden ?

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Wenngleich häufig eine massvolle Blutdrucksenkung in der Schwangerschaft hypertensiver Patientinnen empfohlen wird, sind die Auswirkungen einer weniger intensiven vs. einer intensiveren Blutdruckkontrolle auf Schwangerschaftskomplikationen bislang wenig untersucht. Im Rahmen der ASN wurden Daten eines dieses Jahr im New England Journal of Medicine publizierten Multicenter Trials vorgestellt.

Less-tight versus tight control of hypertension in pregnancy 

NEJM 2015; 372: 407-417

Untersucht wurden Frauen mit Bluthochdruck in der 14.-33. SSW. Die Randomisierung erfolgte in eine Gruppe mit weniger intensiver Blutdruckeinstellung (diastolischer Blutdruck 100 mmHG) sowie eine Gruppe mit schärferer Blutdruckeinstellung (diastolischer Blutdruck 85 mmHg). Primärer Endpunkt waren Schwangerschaftsverlust oder "high-level neonatal care" für mehr als 48h innerhalb der ersten 28 postnatalen Tage. Bei 987 Frauen, von denen 74,6% eine vorbestehende Hypertonie aufwiesen, konnten keine signifikanten Unterschiede in den untersuchten Endpunkten festgestellt werden. Lediglich Blutdruckwerte > 160/100 mmHg wurden häufiger in der weniger intensiv eingestellten Blutdruckgruppe beobachtet (40,6 vs. 27,5%).

 

 

 

07Nov

American Society of Nephrology 2015

"Lifetime" Risiko eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln - ist das Konzept auf den Nierenlebendspender übertragbar ?

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Rezente Studien (siehe Literaturstellen) aus den letzten 2-3 Jahren haben versucht das "Lifetime"-Risiko für die Entwicklung einer Niereninsuffizienz auf der Basis amerikanischer Daten näher zu beziffern. Eine aktuelle im New Emgland Journal of Medicine publizierte Studie von Grams und Mitarbeitern, deren Ergebnisse bereits auf dem ATC 2015 vorgestellt wurden, versucht auf Basis dieser Daten für einen individuellen Nierenlebendspender das mögliche Risiko, selbst im Laufe des weiteren Lebens niereninsuffizient zu werden, näher zu konkretisieren.

Kidney Failure Risk Projection for the Living Kidney-Donor Candidate

NEJM 2015, Nov. 6, Online First

Das "Chronic Kidney Disease Prognosis Consortium" hat auf Basis dieser Publikation einen Onlinerechner freigeschaltet, der unter Eingabe individueller Spenderdaten, das Risiko eines potentiellen Spenders, im Verlauf seines weiteren Lebens selbst niereninsuffizient zu werden, einschätzt.

http://www.transplantmodels.com/esrdrisk/

 

Literatur:

Turin et al. Lifetime risk of ESRD. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1569-1578

Grams et al. Lifetime incidence of CKD stages 3-5 in the United States. Am J Kidney Dis 2013; 62: 245-252

Hoerger et al. The future burden of CKD in the United States. Am J Kidney Dis 2015; 65: 403-411

 

 

06Nov

American Society of Nephrology (ASN) 2015

ASN in the news - oder "früher Test - bleiben meine Nieren gesund ?"  

Ein Beitrag von J. Beimler

Während eine rezente Forschungsarbeit um das Team von J. Reiser (Rush University Chicago) zum möglichen Zusammenhang von suPAR und der Entwicklung einer chronischen Niereninsuffizienz gerade erst auf der ASN 2015 vorgestellt und zeitgleich im New England Journal of Medicine publiziert wird, greift Spiegel Online das Thema bereits plakativ unter dem Slogan "früher Test - bleiben meine Nieren gesund" auf.

Link: Spiegel Online

Link: New England Journal of Medicine

 

 

05Nov

American Society of Nephrology (ASN) 2015

Neue Möglichkeiten in der Behandlung der Hepatitis C - neue Optionen auch für Dialysepatienten oder Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) ?  

Ein Beitrag von J. Beimler

Während aktuelle Guidelines der AASLD und IDSA oberhalb einer GFR von 30 ml/min ("mild to moderate renal impairment, 30-80 ml/min") keine Dosiseinschränkung empfehlen, wird der Einsatz neuerer Substanzen bei GFR-Werten < 30 ml/min aufgrund der schlechten Datenlage hinsichtlich Sicherheit und Effektivität sehr kritisch beurteilt.

Auf der EASL (European Association for the Study of the Liver) 2015 in Wien wurden erste viel-versprechende Ergebnisse der C-Surfer Studie zum Einsatz eines Ribavirin-freien Therapieregimes bei Patienten mit dialysepflichtiger Niereninsuffizienz vorgestellt. 

Die Patienten erhielten 12 Wochen lang Grazoprevir (Proteasehemmer) und Elbasvir (NS5A-Hemmer) bzw. Placebo. Nur ein Patient von 116 Patienten, die 12 Wochen behandelt wurden, erlitt einen Relaps (SVR 99%). Die Therapie wurde gut vertragen und es wurden keine schweren Nebenwirkungen, insbesondere keine Anämie, beobachtet. 

Link: Gastroenterology and Hepatology

 

 

05Nov

American Society of Nephrology (ASN) 2015

Neue Möglichkeiten in der Behandlung der Hepatitis C - nicht geeignet für Dialysepatienten oder Patienten mit fortgeschrittener Niereninsuffizienz (GFR < 30 ml/min) ?  

Ein Beitrag von J. Beimler

In den letzten Jahren haben sich die Möglichkeiten in der Behandlung der Hepatitis C erheblich erweitert. Neben der etablierten Therapie mit Interferon und Ribavarin - die gerade bei niereninsuffizienten oder nierentransplantierten Patienten mit erheblichen Einschränkungen verbunden ist - stehen neuere Substanzen wie Sofosbuvir zur Verfügung. Während aktuelle Guidelines der AASLD und IDSA oberhalb einer GFR von 30 ml/min ("mild to moderate renal impairment, 30-80 ml/min") keine Dosiseinschränkung empfehlen, wird der Einsatz neuerer Substanzen bei GFR-Werten < 30 ml/min aufgrund der schlechten Datenlage hinsichtlich Sicherheit und Effektivität sehr kritisch beurteilt.  

American Association for the Study of Liver Diseases + Infectiouns Disease Society of America:

Recommendations for Testing, Managing and Treating Hepatitis C: www.hcvguidelines.org

Aktueller Review zum Thema:

A review of direct-acting antivirals for the treatment of hepatitis C in patients with advanced chronic kidney disease. NDT first published online October 19, 2015

 

 

09Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

Späte T-Zell-vermittelte Abstossung (TCMR) - ein seltenes Ereignis ?  

Ein Beitrag von J. Beimler

Die konventionelle Abstossungsdiagnostik basiert auch im Langzeitverlauf auf einer Transplantatbiopsie, histologische Veränderungen von TCMR und ABMR treten oft gemeinsam auf und sind schwer zu trennen. Basierend auf einer sowohl molekulargenetischen (Mikroarray) als auch konventionellen (Biopsiebefund) Diagnostik wurden 703 Biopsien (Tag 3 bis Jahr 35 post NTx) analysiert.  

Beide Methoden konnten eine Abstossung vergleichbar gut diagnostizieren (28% bzw. 32%), späte T-Zell-vermittelte Abstossung (TCMR). Die molekulare Diagnostik bestätigte in den meisten Fällen die konventionelle Diagnose (Übereinstimmung für TCMR 90%, ABMR 83%), Diskrepanzen fanden sich v.a. bei gemischten Abstossungen (TCMR + ABMR). Eine "reine" TCMR trat in der frühen Phase häufig auf und verschwindet über die Jahre, während ABMR nach 1 Jahr und dann konstant im weiteren Langzeitverlauf auftrat. Während der Nachweis einer TCMR auf das Transplantatüberleben vernachlässigbar war, bestimmte das Auftreten einer ABMR ganz entscheidend die Langzeitprognose des Transplantates. 

Zitat: 

"We conclude that the main cause of kidney transplant failure is ABMR, which can present even decades after transplantation. In contrast, TCMR disappears by 10 years post-transplant, implying that a state of partial adaptive tolerance emerges over time in the kidney transplant population."

Halloran et al. 

Disappearance of T Cell-Mediated Rejection Despite Continued Antibody-Mediated Rejection in Late Kidney Transplant Recipients

J Am Soc Nephrol 2015; 26: 1711-1720

 

 

09Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

C4d-negative Antikörper-vermittelte Abstossung - wo liegen die Unterschiede ?  

Ein Beitrag von J. Beimler

Seit dem letzten Update der Banff-Klassifikation 2013 ist die Diagnose einer ABMR in Abwesenheit einer peritubulären C4d-Positivität möglich, es wurde somit der Terminus der C4d-negativen Antikörper-vermittelten Abstossung eingeführt. Eine rezente Arbeit der Gruppe um R. Montgomery (Johns Hopkins University) versucht anhand retrospektiver Daten die Diagnose einer C4d-negativen ABMR genauer zu charakterisieren.

Verglichen wurden Patienten mit C4d-negativer ABMR (n=51), C4d-positiver ABMR (n=156) sowie Patienten ohne ABMR. Die Baselinecharakteristika, inbesondere das immunologische Risiko, der 3 Gruppen waren vergleichbar. C4d-positive ABMR Patienten waren häufiger klinisch auffällig (85,3 vs. 54,9%), der Zeitpunkt des Auftretens lag deutlich früher (14 vs. 46 Tage post-TPL). Das  1- bzw. 2-Jahres Transplantatüberleben nach Diagnosestellung (post Biopsie!) der C4d-negativen Patienten lag bei 93,4 bzw. 90,2% im Vergleich zu 86,8 und 82,6% der C4d-positiven Fälle (p=0,4). Die C4d-negative ABMR war mit einem 2,56 fach erhöhten Risiko für ein Transplantatversagen assoziiert verglichen mit gematchten Kontrollen ohne ABMR. Spezielle klinische Charakteristika, die eine Unterscheidung von C4d-positiver und C4d-negativer ABMR ermöglichen, wurden nicht identifiziert.

Literatur:

Presentation and Outcomes of C4d-Negative Antibody-Mediated Rejection After Kidney Transplantation

Orandi et al Am J Transplant 2015; 15: 489

 

 

08Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

"The perfect storm" - HLA-Antikörper, Komplement und Endothel !  

Ein Beitrag von J. Beimler

Die Pathophysiologie der Antikörper-vermittelten Abstossung konnte in den letzten Jahren zunehmend genauer charakterisiert werden. Die histologischen Veränderungen der ABMR reflektieren die durch HLA-Antikörper vermittelte Schädigung des Endothels. Ein aktueller Review in Trends in Molecular Medicine gibt einen "State-of-the-Art" Überblick über Biologie und Pathophysiologie der Alloimmunantwort und Mechanismen der Antikörper-vermittelten Abstossung transplantierter Organe.    

The perfect storm: HLA antibodies, complement,  FcgRs, and endothelium in transplant rejection

Kimberly A. Thomas, Nicole M. Valenzuela, and Elaine F. Reed

Trends Mol Med 2015; 21: 319

 

 

 

07Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

Ischämie / Reperfusion und Komplementsystem - ein neuer therapeutischer Angriffspunkt  ?  

Ein Beitrag von J. Beimler

Die Rolle des Komplementsystems im Bereich der Nierentransplantation ist in den letzten Jahren zunehmend in den Vordergrund getreten. Die Aktivierung des Komplementsystems spielt nicht nur bei der Rekurrenz verschiedener Erkrankungen wie aHUS, C3 Glomerulopathien oder Antiphospholipidsyndrom sondern auch im Bereich Antikörper-vermittelter Abstossungen sowie Ischämie-Reperfusions-Schäden eine wichtige Rolle.  

Während Eculizumab (C5-Blockade) bereits Eingang in die Therapie transplantierter Patienten gefunden hat, befinden sich weitere Substanzen, die regulierend in die Komplementkaskade eingreifen, in Entwicklung. Der folgende Review gibt einen guten Überblick über den Einsatz von Komplementinhibitoren im Bereich der Transplantationsmedizin.

Fremeaux-Bacchi et al. The emerging role of complement inhibitors in transplantation.

Kidney International 2015 (16. September)

Aktuell befindet sich ein neu entwickelter Komplementinhibitor - Mirococept (APT070) - im Rahmen einer Phase 2b-Studie in der Prävention von Ischämie-Reperfusions-Schäden in Erprobung (EMPIRIKAL-Studie). Mirococept basiert auf dem humanen Komplement-Rezeptor 1 (CR1 = CD35). CR1 bindet an C3b und verhindert die Umwandlung von C3 zu C3a und C3b.

The role of the complement in early immune response to transplantation: Nature Reviews Immunology 2012

Mirococept proteins: extending the life of a kidney transplant ? 

 

 

 

06Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

Klassifikation unterschiedlicher ABMR Phänotypen - ein neues klinisch sinnvolles Tool ?  

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Begriffsdefinition:

ABMR = Antibody-mediated Rejection = Antikörper-vermittelte Abstossung = humorale Rejektion

TCMR = T-cell-mediated Rejection = T-Zell-vermittelte Abstossung = zelluläre Rejektion

ptc-Score = peritubular capillaritis

g-Score = glomerulitis

cg-score = transplant glomerulopathy

 

Basierend auf einer Session vom ATC (American Transplant Congress) im Mai 2015 sowie einer sich im Reviewprozess befindenden Publikation (American Journal of Transplantation 2015 in press) wurden auf dem Banff Meeting Daten zur klinischen Subklassifikation verschiedener humoraler Abstossungstypen vorgestellt.

Die Diagnose einer ABMR im Nierentransplantat beruht auf dem Nachweis von ptc-, g- und cg-Läsionen sowie dem Nachweis Donor-spezifischer Antikörper (DSA). Basierend auf einer Analyse von 703 Indikationsbiopsien 3 Tage bis 35 Jahre nach Transplantation konnten 3 "Phänotypen" einer ABMR unterschieden werden. Während ptc- und g-Läsionen wesentlich früher auftraten und in späten Biopsien seltener zu finden waren, waren cg-Läsionen selten in den ersten 5 Jahren, stellten jedoch in sehr späten Biopsien die dominante Veränderung dar. Die Korrelation der cg-Läsionen mit DSA war schlechter als die der ptc- + g-Läsionen. In Biopsien vor Ablauf des ersten Jahres waren die ptc- + g-Läsionen oft unspezifisch ohne Nachweis von DSA oder ABMR, möglicherweise als Korrelat einer TCMR.

  • ABMR Typ I: ptc/g + cg0 (= "pg")
  • ABMR Typp II: ptc/g + cg (= "full house")
  • ABMR Typ III: cg dominant ( = "cg")

Inwieweit eine Klassifikation auf Basis dieser Phänotypen Vorteile im klinischen Setting gegenüber der bisherigen Einteilung der ABMR in akut, chronisch bzw. aktiv bringt, müssen weitere Studien auch unter Einbeziehung molekulargenetischer Methoden zeigen.

Halloran et al. 

Clinical subclassification of ABMR phenotypes: recognizing variation in presentation

Am J Transplant 2015; 15 (suppl 3) abstract 1458.

 

 

05Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

Banff Klassifikation - Molecular Transplant Diagnostics

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Bereits seit dem letzten Update der Banff-Klassifikation 2013 hat die molekulare Diagnostik trotz mangelnder breiter Verwendung über die "Hintertür" Eingang in die Beurteilung von Abstossungen gefunden. Im Bereich der akuten bzw. chronischen Antikörper-vermittelten Abstossung (ABMR) findet sich unter Punkt 2. - Evidenz für Interaktion Antikörper/Gefäßendothel - neben C4d-Positivität bzw. mikrovaskulärer Inflammation auch gleichberechtigt die vermehrte Expression von Gentranskripten, die mit Endothelschädigung assoziiert sind (ENDATs).    

Zwischenzeitlich sind eine Reihe von Publikationen erschienen, die eine Unterscheidung verschiedener Abstossungstypen (ABMR vs. TCMR) auf Basis molekulargenetischer Untersuchungen in Zukunft immer wahrscheinlicher machen. Inwieweit Microarrays oder Next Generation Sequencing (NGS) Eingang in die Routinediagnostik finden wird sich in den nächsten Jahren zeigen müssen. 

Ein rezenter Reviewartikel von Phil Halloran gibt einen guten Überblick über Unterschiede und Gemeinsamkeiten verschiedener molekularer Phänotypen von Abstossungen in Transplantatnierenbiopsien.

Halloran et al. 

The molecular phenotypes of rejection in kidney transplant biopsies.

Curr Opin Organ Transplant 2015; 20: 359-367. 

 

 

 

04Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

Banff Foundation for Allograft Pathology

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Die Banff Foundation for Allograft Pathology bündelt als "non-profit foundation" die Aktivitäten der Banff Kongresse und assoziierter Forschungsprojekte. Neben der Organisation der alle 2 Jahre stattfindenden Banff Kongresse stehen Fundraising und finanzieller Support verschiedener Arbeitsgruppen im Vordergrund. Die Homepage der Banff Foundation for Allograft Pathology vermittelt einen Eindruck der zugrundeliegenden Organisationsstrukturen:

Homepage der Banff Foundation for Allograft Pathology

Folgende Arbeitsgruppen beschäftigen sich derzeit mit der Verbesserung der Banff-Klassifikation:

  1. Molekulare Transplantationspathologie
  2. Isolierte v-Läsionen ("v-lesion")
  3. Qualitätssicherung  in der Transplantationsdiagnostik
  4. C4d-negative Antikörper-vermittelte Abstossung
  5. Fibrose-Scoring
  6. Digitale Pathologie in der Transplantation

 

 

04Oct

13. Banff Conference on Allograft Pathology 2015

13. Banff Meeting zur Transplantatpathologie

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Aktuell findet das 13. Banff Meeting zur Allograftpathologie in Vancouver statt. Seit 1991 findet das Meeting alle 2 Jahre an wechselnden Kongreßorten statt und diskutiert Trends und Meinungen aus dem Bereich der Transplantatpathologie. In den letzten Jahren lag der Fokus im Bereich der Nierentransplantatabstossung v.a. auf der Einteilung humoraler Nierentransplantatrejektionen. So beinhaltet der Meeting Report des Banff Meetings 2013 u.a. den neuen Terminus der C4d-negativen humoralen Rejektion und die Bewertung Antikörper-assoziierter arterieller Läsionen (v-lesion). Die aktuelle Einteilung von Nierentransplantatbiopsien beruht somit u.a. auf der letzten Banff-Publikation aus dem American Journal of Transplantation 2013:

 

Banff 2013 Meeting Report: Inclusion of C4d-negative Antibody-mediated Rejection and Antibody-associated Arterial Lesions.

Haas M et al.

American Journal of Transplantation 2014; 14: 272-83.

 

 

29Sep

Lifetime risk of end-stage renal disease

"Lifetime" Risiko eine terminale Niereninsuffizienz zu entwickeln ?

Ein Beitrag von J. Beimler

 

In den letzten Jahren haben Auswertungen großer medizinischer Datenbanken Eingang in die medizinische Praxis in Bezug auf neue Behandlungsrichtlinien, Screening, Entwicklung präventiver Maßnahme oder Strategien zur Risikominimierung gefunden. Obwohl das absolute Risiko für das Auftreten einer spezifischen Erkrankung zu einem gegebenen Zeitpunkt relativ klein sein kann, besteht die Möglichkeit eines deutlich höheren "Lifetime"-Risikos einer häufigen Erkrankung. So liegt das "Lifetime"-Risiko Diabetes zu entwickeln bei beispielsweise 33-39%, während das residuelle "Lifetime"-Risiko eines Mann "mittleren" Alters Bluthochdruck oder Diabetes zu entwickeln bei 83% respektive 18% liegt.

Rezente Studien (siehe Literaturstellen) aus den letzten 2-3 Jahren haben versucht dieses "Lifetime"-Risiko auch für die Entwicklung einer Niereninsuffizienz auf der Basis amerikanischer Daten näher zu beziffern. Aktuell noch im Publikationsvorgang (submitted) befindliche, aber auf dem ATC 2015 bereits vorgestellte Arbeiten versuchen auf Basis dieser Daten für einen individuellen Nierenlebendspender das mögliche Risiko, selbst im Laufe des weiteren Lebens niereninsuffizient zu werden näher zu konkretisieren.   

Literatur: 

Turin et al. Lifetime risk of ESRD. J Am Soc Nephrol 2012; 23: 1569-1578

Grams et al. Lifetime incidence of CKD stages 3-5 in the United States. Am J Kidney Dis 2013; 62: 245-252

Hoerger et al. The future burden of CKD in the United States. Am J Kidney Dis 2015; 65: 403-411

 

 

01Jan

EBV-Reaktivierung nach Transplantation

Behandlung einer EBV-Reaktivierung nach Transplantation ?

Ein Beitrag von S. Fink

 

Die PTLD ist der dritthäufigste Tumor nach Transplantation. Die Reaktivierung des Epstein-Barr Virus in transplantierten Patienten ist häufig (30-60-%), ob diese Reaktivierung das Risiko für eine PTLD erhöht ist unklar.

Patienten nach Stammzelltransplantation erhalten an unserem Campus zur Therapie Rituximab, dabei spielt die Höhe der Viruslast keine Rolle, therapiert wird, bis zum negativen Nachweis der Viruslast. Dem liegt die Arbeit von van Esser et al. zu Grunde (1). Hier wurde gezeigt, dass  die Entstehung einer EBV-LPD auf 18%+/- 9% vs. 49%+/-11% abnahm.

Bisher existiert keine Leitlinie zur Behandlung einer EBVL in nierentransplantierten Patienten. Ein erster Ansatz zur konsequenten Therapie wurde nun von der  französischen Arbeitsgruppe von Choquet und Leblond präsentiert. An 299 Herztransplantierten haben sie folgenden Algorhythmus untersucht: Reduktion Immunsuppression bei  EBVL >10E5 cop/ml oder Primärinfektion; bei  Fortbestehen der EBVL über einen Monat hinaus oder bei einer Viruslast von 10E6 erfolgte die Applikation von Rituximab (375mg/m²). Die Daten wurden leider nur einer historischen Gruppe von Transplantierten gegenübergestellt, hier zeigt sich dennoch ein Benefit der o.g. Therapie- 2 Patienten der behandelten Gruppe entwickelten eine PTLD vs. 24 Patienten der historischen Kohorte (2).

 

Literatur: 

van Esser JWNiesters HGvan der Holt B et al. Prevention of Epstein–Barr virus-lymphoproliferative disease by molecular monitoring and preemptive rituximab in high-risk patients after allogeneic stem cell transplantation

Blood 2002; 9943644369



Choquet S1Varnous SDeback CGolmard JLLeblond VAdapted treatment of Epstein-Barr virus infection to prevent posttransplant lymphoproliferative disorder after heart transplantation. 

Am J Transplant. 2014 Apr;14(4):857-66. doi: 10.1111/ajt.12640. Epub 2014 Feb 19. 



27Aug

IgA-Nephropathie / STOP-IgA-Studie

IgA- Nephropathie

Ein Beitrag von A. Blumert

 

Die IgA-Nephropathie stellt die häufigste primäre Glomerulonephritis im Erwachsenenalter dar. Ihr Häufigkeitsgipfel liegt in der 2. und 3. Lebensdekade mit einer Geschlechterverteilung von 2:1 (männlich : weiblich).

Das charakteristische histopathologische Merkmal sind mesangiale IgA-Ablagerungen, bei welchen es sich hauptsächlich um Galactose-defizientem IgA1 handelt.

Über die Bindung von Antikörpern kommt es schließlich zur Bildung von Immunkomplexen mit nachfolgender Nierenschädigung im Rahmen zahlreicher inflammatorischer Prozesse.

40 – 50% der Patienten präsentieren sich mit einer makroskopischen Hämaturie im Rahmen eines Infekts (typischerweise der oberen Luftwege), während der andere Großteil (30-40 %) mit einer mikroskopischen Hämaturie und einer milden Proteinurie auffällt. Ein rapid progressive Verlauf ist eher selten (< 10 %) und zeigt sich dann meist in Form eines nephrotischen Syndroms.

Zur Sicherung der Diagnose ist die Nierenbiopsie weiterhin der Goldstandard.

Das Ziel der Basistherapie ist eine Verlangsamung der Progression. Somit kommt der Reduktion der Proteinurie (Ziel < 1g/Tag) sowie der konsequenten Blutdruck-Einstellung (Ziel <130/80 mmHg) mit Hilfe eines ACE-Hemmers/Sartans große Bedeutung zu.

Eine Immunsuppression zur Behandlung der Inflammation war bislang den Patienten mit schwerem rapid progressive Verlauf sowie den Patienten mit persistierender Proteinurie (> 1g/Tag) trotz konsequenter Basistherapie (siehe KDIGO-Leitlinie 2012) vorbehalten.

Die Untersuchung der therapeutischen Effekte einer alleinigen Basistherapie im Vergleich zu einer zusätzlichen Immunsuppression ist Gegenstand der STOP-IgA Studie. Erste Ergebnisse wurden auf dem EDTA-Kongress vorgestellt (unter folgendem Link abrufbar:

http://ajkdblog.org/2015/05/29/era-edta-2015-immunosuppression-for-iga-nephropathy/

 

Weiterführende Literatur:

IgA Nephropathy

The New England Journal of Medicine 2013; 368: 2402-2414

 

25Aug

Kardiorenales Syndrom

Begleitende Niereninsuffizienz bei fortgeschrittener Herzinsuffizienz 

Ein Beitrag von L. Großekettler

 

Patienten mit fortgeschrittener Herzinsuffizienz weisen aufgrund einer engen pathophysiologischen Interaktion oftmals auch eine begleitende Niereninsuffizienz auf (kardiorenales Syndrom). Einer der häufigsten Gründe für eine Hospitalisierung dieser Patienten ist die hydropische Dekompensation, die oftmals trotz konservativer Therapieoptimierung eintritt.

Im Falle von therapierefraktären Patienten stehen als zusätzliche Therapieoptionen Ultrafiltrationsverfahren zur additiven Volumenentzugstherapie zu Verfügung. In der akuten Dekompensation mit intensivstationspflichtigen Patienten ist dabei zunächst eine extrakorporale Nierenersatztherapie zu bevorzugen. Bei der chronischen Dekompensation hingegen, insbesondere wenn diese mit Aszitesbildung einhergeht, bieten Peritonealdialyseverfahren aufgrund ihres kontinuierlichen Charakters Vorteile. Voraussetzung für beide Therapiemöglichkeiten ist eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit zwischen Kardiologen und Nephrologen. Ziel des individuellen Therapieansatzes sollte dabei immer sein, Hospitalisierungen zu reduzieren und die Lebensqualität der betroffenen Patienten zu verbessern.

Aktuell offene Fragen bezüglich der optimalen Verfahrenswahl sowie Therapiesteuerung sollten in weiteren sorgfältigen prospektiven Studien im kardionephrologischen Verbund geklärt werden. Daher sollten Verlaufsdaten der Patienten im Register der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie (http://www.herz-niere.de) erfasst werden.

 

Studien:

Schwenger V, Remppis BA, Westenfeld R et al et al (2014). Dialyse- und Ultrafiltrationsverfahren bei kardiorenalem Syndrom. Empfehlung der Arbeitsgemeinschaft „Herz – Niere“ der Deutschen Gesellschaft für Kardiologie – Herz- und Kreislaufforschung e.V. und der Deutschen Gesellschaft für Nephrologie e.V. Kardiologe 8:26–35

Ronco C, McCullough P, Anker SD et al (2010) Cardio-renal syndromes: report from the consensus conference of the acute dialysis quality initiative. Eur Heart J 31(6):703–711.

Shamseddin MK, Parfrey PS (2009). Mechanisms of the cardiorenal syndromes. Nat Rev Nephrol 5(11):641–649.

 

 

 

07Aug

Renale Amyloidose

Neue Option in der Behandlung systemischer Amyloidosen?

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Bisherige Therapiekonzepte in der Behandlung systemischer Amyloidosen beschränken sich weitestgehend auf die Behandlung der die systemische Amyloidose hervorrufenden Grunderkrankung. Bislang fehlt eine therapeutische Möglichkeit, bereits existierende Amyloidablagerungen verschiedener Organe (z.B. Niere oder Leber) zu eliminieren.

Eine aktuell vorab publizierte Studie (Online First) im New England Journal of Medicine berichtet über die Ergebnisse einer Phase 1-Studie. Eingesetzt wurden zwei Substanzen, die in der Lage sind, die Clearance von Serum Amyloid P (SAP) zu steigern. Zum einen das Medikament (R)-1-[6-[(R)-2-carboxy-pyrrolidin-1-yl]-6-oxo-hexanoyl]pyrrolidine-2-carboxylic acid (CPHPC), das in der Lage ist, SAP aus dem Plasma zu entfernen. Kombiniert wurde CPHPC mit einem IgG anti-SAP Antikörper, der SAP aus Amyloidablagerungen zu lösen vermag. Die Bindung dieses Antikörpers an residuale Amyloidablagerungen aktiviert das Komplementsystem und vermittelt so die Clearance von Amyloidablagerungen über MGCs (macrophage-derived multinucleated giant cells).

 

Original Article

Therapeutic Clearance of Amyloid by Antibodies to Serum Amyloid P Component

Duncan B. Richards, D.M., Louise M. Cookson, B.Sc., Alienor C. Berges, Pharm.D., Sharon V. Barton, M.Sc., Thirusha Lane, R.N., M.Sc., James M. Ritter, D.Phil., F.Med.Sci., Marianna Fontana, M.D., James C. Moon, M.D., Massimo Pinzani, M.D., Ph.D., Julian D. Gillmore, M.D., Ph.D., Philip N. Hawkins, Ph.D., F.Med.Sci., and Mark B. Pepys, Ph.D., F.R.S.

July 15, 2015
DOI: 10.1056/NEJMoa1504942

 

Link zum Artikel

 

 

31Jul

Renale Denervierung

Behandlung des therapieresistenten Bluthochdrucks

Der blutdrucksenkende Effekt durch die Renale Denervierung wurde in vielen Studien belegt

Ein Beitrag von Felicitas Stoll

 

Die Renale Denervierung ist ein Katheterverfahren zur Behandlung des therapieresistenten Bluthochdrucks. Von diesem wird gesprochen, wenn trotz einer Behandlung mit mindestens drei verschiedenen Blutdruckmedikamenten durchschnittlich ein systolischer Blutdruckdruck von 160 mmHg (bei Diabetikern von 150 mmHg) oder höher festgestellt wird. Behebbare Ursachen des Bluthochdrucks wie z.B. eine Nierenarterienstenose oder bestimmte Störungen des Hormonhaushaltes sollten ausgeschlossen worden sein.

Der blutdrucksenkende Effekt durch die Renale Denervierung wurde in vielen Studien belegt, unter anderem auch in Registerdaten, die in Zusammenarbeit der Abteilung für Kardiologie und Angiologie der Medizinischen Universitätsklinik III und des Nierenzentrums in Heidelberg ausgewertet wurden. Allerdings konnte in der einzigen sogenannten Placebo-kontrollierten Studie keine Überlegenheit der Renalen Denervierung gegenüber einem nicht wirksamen Pseudoverfahren gezeigt werden.

Bei ausgewählten Patienten – wenn sich trotz zuverlässiger Medikamenteneinnahme und Ausschöpfen der medikamentösen Optionen der Blutdruck über längere Zeit nicht einstellen lässt – kann das Verfahren in Erwägung gezogen werden. Patienten können sich zur Beratung in der Ambulanz des Nierenzentrums vorstellen. Die Durchführung des Eingriffs erfolgt in der Angiologie der Medizinischen Universitätsklinik III, mit der eine enge Kooperation besteht.

 

Weiterführende Artikel:

Vogel B et al. Clin Res Cardiol. 2014 Feb;103(2):117-24

Bhatt D et al. N Engl J Med. 2014 Apr;370(15):1393-401

 

 

14Jul

Nierenlebendspende

Schwangerschaft nach Nierenlebendspende

Gestationshochdruck und Präeklampsie sind nach der Lebendspende häufiger ! 

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Bislang lagen nur sehr wenige Daten zum Risiko einer Nierenlebendspende bei nachfolgender Schwangerschaft vor. Garg und Kollegen haben dieses Thema in einer Anfang des Jahres im New England Journal veröffentlichten Arbeit näher beleuchtet. In einer Kohortenstudie wurden Frauen, die nach einer Nierenlebendspende schwanger wurden, mit einer (nach Alter, Jahr des Eintritts in die Kohorte, Wohnort (Stadt oder Land), Einkommen und Anzahl vorheriger Schwangerschaften) gematchten Kontrollgruppe der Allgemeinbevölkerung verglichen. Verglichen wurden 85 Frauen der Spendergruppe (131 Schwangerschaften) mit 510 gesunden Frauen der Kontrollgruppe (788 Schwangerschaften).

Ein Schwangerschaftshochruck oder Präeklampsie entwickelte sich bei Nierenspenderinnen etwas häufiger (11% vs. 5%), d.h. in 15/131 Schwangerschaften nach Nierenspende und in 38/788 Schwangerschaften in der Kontrollgruppe. Zusammengefasst konnte gezeigt werden, dass das Risiko, eine Präeklampsie oder einen Gestationshochruck zu entwickeln, nach einer Nierenlebendspende etwa 2,5 fach erhöht war. Die meisten Schwangerschaften nach Lebendspende verliefen unkompliziert, es zeigten sich keine Unterschiede bei schwangerschafts-assoziierten Komplikationen wie Frühgeburten oder niedrigem Geburtsgewicht. Bei schweren Komplikationen für Mutter und Kind ergaben sich ebenfalls keine Unterschiede.

Diese erstmals in dieser Form vorliegenden Daten ermöglichen es, im Beratungsgespräch vor einer eventuellen Nierenlebendspende über die Schwangerschaftsrisiken detaillierter aufzuklären.  Wenngleich Nierenlebendspenden jüngerer fertiler Frauen eher die Ausnahme darstellen und durchaus kritisch bewertet werden, werden sie z.B. im Rahmen einer Lebendspende an das eigene nierenkranke Kind durchgeführt.

 

Originalartikel:

Garg et al. Gestational hypertension and preeclampsia in living kidney donors.

N Engl J Med 2015; 2015; 372: 124-133

 

 

 

08Jul

Elektrolythaushalt

Kaliumhomöostase

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Der Kaliumspiegel wird normalerweise durch eine Reihe von verschiedenen Mechanismen innerhalb relativ enger Grenzen (typischerweise 3,5 bis 5,0 mmol/l) stabil gehalten, man spricht von einer Kaliumhomöostase. Patienten mit Hypokaliämie oder Hyperkaliämie zeigen eine erhöhte Mortalität basierend auf unterschiedlichen Ursachen. Störungen der Kaliumhomöostase sind assoziiert mit verschiedenen pathophysiologischen Vorgängen wie der Progression kardialer und renaler Erkrankungen sowie interstitieller Fibrose. Ein rezenter, lesenswerter Review im New England Journal of Medicine beleuchtet detailliert Physiologie und Pathophysiologie der Kaliumhomöostase.

 

An Integrated View of Potassium Homeostasis

Michelle L. Gumz, Ph.D., Lawrence Rabinowitz, Ph.D., and Charles S. Wingo, M.D.

N Engl J Med 2015; 373:60-72

 

07Jul

Interstitielle Nephritis

IgG4-assoziierte interstitielle Nephritis

Ein Beitrag von J. Beimler

 

Die IgG4-assoziierte interstitielle Nephritis ist erst in letzten Jahren zunehmend ins Bewusstsein der Differentialdiagnostik der interstitiellen Nephritis gerückt. Seit den ersten Berichten im Jahr 2001 hat sich der IgG4-assoziierte Erkrankungenkomplex (IgG4-related disease) als systemische Autoimmunerkrankung erwiesen, die charakterisiert wird durch lymphoplasmazelluläre Infiltration betroffener Gewebestrukturen und zu Fibrose und obliterativer Phlebitis führen kann. Begleitend können IgG4-Serumspiegel erhöht sein. Eine Reihe unterschiedlichster klinischer Entitäten kann durch eine IgG4-assoziierte Erkrankung bedingt werden. Nahezu alle Organe können betroffen sein, die am häufigsten betroffenen Organe sind Pankreas und exokrine Drüsen. In etwa 30% der Fälle findet sich auch eine interstielle Nephritis, in einzelnen Fällen kann das klinische Bild eines akuten Nierenversagens führend sein.

 

Weiterführende Literatur: 

IgG4-related disease (Mechanisms of disease): 

New England Journal of Medicine 2012; 366: 539-551

The changing faces of IgG4-related disease: Clinical manifestations and pathogenesis: 

Autoimmunity Reviews 2015; in press

 

 

06Jul

Renale Amyloidose

Hereditäre renale Amloidosen

Ein Beitrag von J. Beimler


Hereditäre Amyloidosen mit renaler Beteiligung stellen sehr seltene Erkrankungen dar, die meistens autosomal-dominant vererbt werden. Typischerweise führen genetische Mutationen zur Produktion amyloidogener Proteinvarianten, die im Gegensatz zum „normalen“ Protein die Fibrillenbildung begünstigen und zu renalen Amyloidablagerungen führen können.

Eine Reihe von Proteinmutationen kann zu einer selektiven Amyloidablagerung in den Nieren führen. Hierzu zählen Mutationen von Thransthyretin, Fibrinogen A Alpha-Kette, Lysozym, Apolipoprotein A I, A II (+ evtl. AIV) und Gelsolin.

 

 

Weiterführende Literatur: 

Amyloid Nephropathy (in-depth review):

Clin Kidney Journal (2014); 7: 97-106

Renal Amyloidosis (disease-a-month):

Disease-a-Month (2014); 60: 489-493

 

 

03Jul

Nierenarterienstenose

Artherosklerotisch bedingte Nieren-Stenose versus FDM bedingte Nieren-Stenose  

Ein Beitrag von Judith Bucher

 

Ätiologie  

  • 80% Artherosklerose 
  • 19% fibromuskuläre Dysplasie
  • 1% durch Aneurysma/Dissektion der A.renalis, Vaskulitiden (Takayashu, PAN…), arterio-venöse Malformormation oder Tumorinfiltration, Embolie/Thrombose

Symptome

  • Neuaufgetretene, meist therapierefraktäre (> 3 Antihypertensiva), häufig maligne Hypertonie, häufig mit Endorganschäden 
  • < 30 Jahre, weiblich (FDM) oder > 55 Jahre (meist atherosklerotisch) 
  • Kreatininanstieg nach Gabe eines ACE-Inhibitors / AT1-Blockers 
  • akutes Nierenversagen unklarer Genese 
  • Größendifferenz der Nieren (> 1,5 cm) bei bereits resultierender ischämischer Nephropathie 
  • rez. Lungenödem („flush pulmonary edema“)

Diagnostik

  • FDS: gleichzeitige Erfassung von anatomischen & funktionellen Daten, günstig, unschädlich, Aussagen über hämodynamische Relevanz, untersucherabhängig 
  • DSA: direkt Therapiemöglichkeit, Kontrastmittel-Belastung des Patienten, invasiv 
  • CTA: nicht invasiv, nephrotoxische Kontrastmittel-Belastunng, keine Aussage über hämodynamische Relevanz, Kosten, rein diagnostisch 
  • MRI: weniger nephrotoxisches Kontrastmittel (Gadolinium), nicht invasiv, keine Aussage über hämodynamische Relevanz, Kosten, rein diagnostisch 
  • Captopril-Szintigraphie: kein nephrotox. KM notwendig, Prognose nach Intervention abschätzbar, jedoch verminderte Aussagekraft bei eingeschränkter Nierenfunktion

Therapieziele 

  • Reduktion des systolischen Blutdruckwertes aufgrund der renovaskulären Hypertonie ¬ Blum U et al.; N Engl J Med 1997;336:459-465 ¬ Burket MW et al.; Am Heart J 2000;139:64-71 
  • Stabilisierung der chronischen Niereninsuffizienz durch die ischämisch-bedingte Nephropathie ¬ Harden PN et al.; Lancet 1997;349:1133-6 ¬ Watson PS et al.; Circulation 200;102:1671-7

Therapie 

  • Konservativ: medikamentöse, antihypertensive Therapie 
  • Interventionell: PTCA+/-Stentimplantation 
  • Operativ: Bypass, Stenoseexzision + Reimplantation der A.renalis an Aorta, Endartektomie

Interventionsindikationen 

  • Rasch progredienter S-Kreatinin-Anstieg (bei Ausschluss anderer Ursachen und Ausschluss chronischer Parenchymschäden (sonographisch, ggf. Captopril-Szintigraphie) 
  • Doppelseitige NAST oder funktionelle Einzelniere und NAST 
  • therapierefraktäre Hypertonie (≥ 3 antihypertensive Medikamente) 
  • rez. Lungenödem 
  • fibromuskuläre Dysplasie
Betrachten Sie hier die Abbildungen zu Nierenarterienstenose vergrößert

Quellen

  • CORAL Investigators; NEJM 2014; 370: 13-22 
  • ASTRAL Investigators; NEJM 2009; 361;1953-62 
  • Blum U et al.; N Engl J Med 1997;336:459-465 
  • Burket MW et al.; Am Heart J 2000;139:64-71 
  • Harden PN et al.; Lancet 1997;349:1133-6 
  • Watson PS et al.; Circulation 200;102:1671-7
  • Bax L et al.; Ann Intern Med 2009; 150:840-8 
  • Van Jaarsveld BC et al., NELM 2000; 342:1007-14 
  • Plouin PF et al.; Hypertension 1998; 31:823-9 
  • Webster L et al.; J Hum Hypertens 1998;12:329-35 
  • Review: Prof. Dr. Rademacher; Nephrologe 2014; 9:357–363